Het draaiboek-dilemma: bedden op de IC

Tijdens de piek van het coronavirus in maart en april hield
heel Nederland haar adem in. De artsen draaiden overuren,
reguliere zorg werd opgeschort, en de toestroom van
coronapatiënten leek maar niet te stoppen. Het was toen
niet duidelijk wanneer en of we de uitbraak onder controle
zouden krijgen, en het werd steeds waarschijnlijker dat er
patiënten voor ic-bedden geweigerd zouden moeten worden.
Om die reden werd er door de KNMG en de Federatie
Medische Specialisten hard gewerkt aan een plan om de
ic-bedden te verdelen, mocht het inderdaad ooit zo ver
komen dat er niet meer voor iedereen een plekje zou zijn. In
dit ‘Draaiboek Triage’ staat onder andere beschreven dat,
mochten er geen medische verschillen te vinden zijn tussen
patiënten (denk aan leeftijdsverwachting en ligduur op de
IC), de leeftijd bepaalt wie er een bed op de IC krijgt. En in
dit geval gaat jong voor oud. Hier is in de media ophef over
ontstaan, want gaat dit niet in tegen het medische beginsel
dat iedereen gelijk is?

Het draaiboek bespreekt drie manieren waarop de keuze
gemaakt kan worden: first come-first served, loten, en op
basis van leeftijd. In het draaiboek is er dus voor het laatste
gekozen. Maar waarom? Welke ethische theorieën liggen
hieraan ten grondslag?

Om te beginnen heeft het utilitarisme het draaiboek beïnvloed.
Deze filosofische stroming streeft naar geluksoptimalisatie:
het meeste geluk voor de meeste mensen. Wat een
handeling bijdraagt aan het algemeen nut is hiervoor een
veelgebruikt criterium. Bij elke keuze moet er dus naar de
consequenties gekeken worden en moet berekend worden
welke optie het meest bijdraagt aan het algemeen nut (en
daarmee het meeste geluk oplevert). Voor het draaiboek
houdt dit het redden van zo veel mogelijk levens in.
Binnen de gezondheidszorg betekent dit concreet dat
ethische beslissingen gemaakt worden door een comité van
experts uit verschillende vakgebieden. Factoren die dan gaan
meespelen zijn: economische productiviteit, leeftijd, sociale
relaties en de maatschappelijke positie.

Stel nu dat er gekozen moet worden tussen een vrouw van
24 die single is en in een supermarkt werkt, en een vrouw
van 52 die moeder is van twee jonge kinderen en werkt als
CEO van een groot internationaal bedrijf. Het toepassen van
utilitarisme zou voor onze keuze het volgende betekenen: de
vrouw van 24 is jonger en heeft, doordat ze nog langer doorwerkt,
een hogere economische productiviteit. De vrouw van
52 heeft als moeder belangrijkere sociale relaties en heeft
als CEO een hogere maatschappelijke positie. Hier komt ook
meteen het moeilijke van het utilitarisme om de hoek kijken:
beide vrouwen hebben twee factoren die meewegen in de
utilitaristische calculus. Dus hoe ga je bepalen welke factoren
zwaarder wegen om alsnog een keuze te kunnen maken?
Het draaiboek heeft ervoor gekozen niet te selecteren op
economische productiviteit, maatschappelijke positie of
persoonlijke relaties. Behalve dat het draaiboek toegeeft dat
zulke factoren moeilijk op waarde zijn te schatten, gaat dit
ook tegen één van de uitgangspunten van het draaiboek in,
namelijk dat elk leven evenveel waard is. Want als een CEO
eerder een ic-bed krijgt dan een supermarktmedewerker,
omdat de baan een hogere sociale status heeft, dan stel je
dus eigenlijk dat het leven van een CEO meer waard is.

In de tweede plaats heeft de deontologie van Kant het
draaiboek beïnvloed. Binnen de gezondheidszorg betekent
dit dat een arts alles op alles moet zetten om zijn patiënt te
redden. Hier heeft de arts namelijk een eed voor afgelegd, en
deze mag volgens het categorisch imperatief niet gebroken
worden. Want als alle artsen dat zouden doen, dan zouden
artsen niet te vertrouwen zijn. Volgens de deontologie gaat
het utilitarisme hier echter tussenin staan. Omdat een patiënt
binnen het utilitarisme wordt gereduceerd tot sociale factoren,
hoeven artsen in theorie minder hun best te doen om
patiënten met bijvoorbeeld een lage sociale status te redden.
En dit gaat tegen hun eed in.

Een deontologische oplossing voor de keuze tussen de
24-jarige vrouw en de 52-jarige vrouw is om deze op gelijke
kans te baseren. First come-first served wordt hierdoor uitgesloten,
omdat patiënten die dichterbij het ziekenhuis wonen
dan meer kans op zorg hebben. Een lotingssysteem zou dan
de beste oplossing zijn. Loten maakt elk leven gelijkwaardig,
en elke patiënt heeft evenveel kans op een IC bed, ongeacht
de factoren waar het utilitarisme rekening mee houdt. Het
draaiboek geeft jammer genoeg geen goede reden voor het
afwijzen van een lotingssysteem, maar gooit deze op één
hoop met first come-first served.

Het ethische dilemma wordt door het draaiboek nog op een
derde manier benaderd: een combinatie van het fair innings
argument en John Rawls’ veil of ignorance. Als mensen niet
zouden weten in welke leeftijdscategorie ze zouden vallen,
maar wel de ic-bedden moeten verdelen, zouden zij ook jong
voor oud laten gaan omdat iedereen een fair innings verdient.
Oftewel, iedereen verdient de kans op een lang leven
met evenveel mogelijkheden. Ouderen hebben al een lang
leven gehad en hebben dus ook meer mogelijkheden kunnen
benutten. Het draaiboek heeft daarnaast besloten leeftijd
relatief op te vatten en leeftijdscohorten op te stellen van
twintig jaar. Zo gaat 0-20 voor 20-40, en 20-40 voor 40-60.
Dit leidt echter tot vreemde praktijken: het bovengenoemde
argument gaat misschien nog op als het om een keuze
tussen een 24-jarige en een 72-jarige gaat, maar wat als er
gekozen moet worden tussen een 49-jarige en een 51-jarige?
In hoeverre heeft de 51-jarige écht meer kansen kunnen
benutten dan de 49-jarige?

Het draaiboek leest dus als een ongemakkelijk compromis
tussen het utilitarisme en deontologie. Van beide theorieën
worden onderdelen gepakt om zo de twee genoemde
uitgangspunten (het redden van zoveel mogelijk levens en
de gelijkwaardigheid van elk leven) te kunnen waarborgen.
Vanuit het utilitarisme wordt er eerst op medische gronden
geselecteerd en gaat, zodra dat niet meer kan, leeftijd
meespelen. Vanuit de deontologie spelen factoren zoals
sociale status en economische productiviteit geen rol meer
in de keuze, omdat elk leven gelijkwaardig is. Toch wordt
aan dit laatste niet helemaal voldaan. Aan het einde van de
streep gaat jong nog steeds voor oud, en is dus niet elk leven
gelijkwaardig. Een onderwerp dat niet wordt aangesneden
door het draaiboek.

Bij de publicatie van het draaiboek is hier ook veel ophef
over ontstaan. Ouderen kregen het idee dat er voor hen geen
plaats op de IC zou zijn, waardoor de coronasituatie voor hen
nog angstaanjagender werd. Bovendien gaf de politiek aan
dat de gelijkwaardigheid van levens compleet gewaarborgd
zou moeten worden. Deze ophef is, ondanks de ongemakkelijke
argumentatie van het draaiboek, toch een beetje
onzin. De meeste patiënten op de IC zijn tussen de veertig
en tachtig jaar, waarvan het grootste gedeelte tussen de
zestig en tachtig. Hierdoor vallen de meeste patiënten op de
IC in hetzelfde leeftijdscohort en zal leeftijdsselectie tussen
deze patiënten nauwelijks plaatsvinden. Daarnaast moet ook
gerealiseerd worden dat jonge mensen over het algemeen
gezonder zijn en vaak al op basis van medische gronden
voorrang krijgen. Zo wordt een theoretisch